Regionalization of health in Brazil: an analytical perspective

This article aims to contribute to the debate on the SUS regionalization policy and the establishment of health regions in Brazil. Understanding them require to recognize the dichotomy between public health and individual health - which marks the history of Brazilian public health - and identify the different rationalities that lead this process. Such rationalities allow not only to consider the legacy of municipalization in the current regionalization process, as well as to establish links between the two fields of fundamental knowledge to the debate, epidemiology and geography. Clinical epidemiology, privileging individual health, gives basis to a healthcare model that prioritizes the optimization of resources. The recognition of health in its broader concept, in the social epidemiology, bases an attention model aimed at social determinants. With geography, functional regions can be formulated, based on Christaller's theory, or lablachianas regions which recognize the social loco / regional structure, allowing intervention in determining or conditioning the way of illness and death of populations.

Este artigo visa a contribuir com o debate sobre a política de regionalização do SUS e a constituição das regiões de saúde no Brasil. Compreendê-las pressupõe reconhecer a dicotomia entre saúde coletiva e saúde individual - que marca a história da saúde pública brasileira - e identificar as diferentes racionalidades que conduzem esse processo. Tais racionalidades permitem não apenas considerar o legado da municipalização no atual processo de regionalização, como também estabelecer nexos entre dois campos do conhecimento fundamentais para o debate, a epidemiologia e a geografia. A epidemiologia clínica, ao privilegiar a saúde individual, fundamenta um modelo assistencial que prioriza a otimização de recursos. O reconhecimento da saúde no seu conceito ampliado, na epidemiologia social, fundamenta um modelo de atenção voltado para os determinantes sociais. Com a geografia, podem-se formular regiões funcionais, baseadas na teoria de Christaller, ou regiões lablachianas, que reconhecem a estrutura social loco/regional, possibilitando a intervenção nos determinantes ou condicionantes da maneira de adoecer e morrer das populações.

Proteção à privacidade e acesso às informações em saúde: tecnologias, direitos e ética / Privacy protection and access to health information technologies, rights and ethics

Seu objetivo é abordar fragilidades, proteção e ampliação do direito à privacidade dos cidadãos. A ênfase recai sobre os dados pessoais em saúde, "dados sensíveis" que, quando utilizados aeticamente, podem acarretar prejuízos para os cidadãos-usuários dos serviços de saúde, tais como situações de discriminação e invasão da intimidade.

Inovação em saúde / Innovation in health

A inovação tecnológica em saúde, especialmente aquela voltada para o SUS, é a meta estabelecida pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP). O Instituto de Saúde pensa e conversa sobre a inovação tecnológica em saúde há muito tempo, especialmente aquela voltada à área de saúde coletiva, mais especificamente a direcionada para o SUS que possui particularidades e especificidades que tornam seu desenvolvimento e incorporação assunto de grande interesse e debate.

Atenção primária em saúde: um estudo multidimensional sobre os desafios e potencialidades na Região Metropolitana de São Paulo (SP, Brasil) / Primary healthcare: a multidimensional study on challenges and potential in the São Paulo Metropolitan Region (SP, Brazil)

Este artigo apresenta resultados de estudo de caso na Região Metropolitana de São Paulo (SP) desenvolvido no âmbito de estudo multicêntrico na Argentina, no Brasil, no Paraguai e no Uruguai. O objetivo é analisar a Atenção Primária em Saúde (APS) como estratégia para alcançar sistemas integrais e universais. A abordagem metodológica se pautou em cinco dimensões de análise: condução política; financiamento; provisão; integralidade e intersetorialidade. As técnicas incluíram revisão bibliográfica, análise documental e entrevistas com informantes-chave: gestores, especialistas, usuários e profissionais. Os resultados foram organizados em função dos desafios e das possibilidades da APS como estruturante do sistema segundo as cinco dimensões. Das entrevistas emergiram: distintas interpretações do conceito e papel da APS e o consenso como porta de entrada do sistema; debilidades no financiamento; desafios na gestão do trabalho e a necessidade de novo desenho jurídico-institucional para a gestão regional. Como potencialidades: a extensão de cobertura/universalidade, base da organização do sistema, na vinculação com o território e na compreensão das especificidades da população.

This paper presents some results of a case study in the Metropolitan Region of São Paulo (SP, Brazil) as part of a multicentric study conducted in Argentina, Brazil, Paraguay and Uruguay. The aim is to evaluate Primary Health Care (PHC) as a strategy to achieve integrated and universal healthcare systems. The methodological approach was based on five analytical dimensions: stewardship capability; financing; provision; comprehensiveness and intersectoral approach. The techniques included literature review, document analysis and interviews with key informants: policy makers; managers, experts, users and professionals. The results were organized in response to the challenges and possibilities of PHC as a structural system according to the five dimensions. The following emerged from the interviews: different interpretations on the concept and role of PHC and a consensus as the gateway to the system; weaknesses in funding; challenges in health workforce administration and the need for new legal-institutional design for regional management. The potential aspects were: broader coverage/universality, PHC as the basis for the organization of the system; connection with the territory and understanding specific population needs.

O Pacto pela Saúde e a gestão da força de trabalho na Atenção Básica do SUS: um retrato da situação de alguns municípios no Estado de São Paulo / The Health Pact and workforce management within the Unified Health System's Primary Care: a portrait of the situation in some municipalities in São Paulo state, Brazil

Este artigo aborda o cumprimento, em oito municípios do Estado de São Paulo, dos compromissos concernentes à gestão do trabalho inscritos no Pacto de Gestão, assinado em 2006 por gestores dos três níveis do SUS. Entre os municípios estudados, três são polos de regiões metropolitanas; e cinco tinham, em 2008, população acima de 500 mil habitantes. Foram realizadas coletas de dados e análise documental, particularmente dos Planos de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) de três municípios e entrevistas com gestores e representantes de trabalhadores e usuários nos Conselhos Municipais de Saúde. As categorias analisadas derivaram do Pacto de Gestão: democratização das relações de trabalho, direitos sociais e previdenciários, regime jurídico e vínculo, carreira, progressão funcional e educação permanente. Os resultados mostraram repercussão pouco relevante das decisões das mesas de negociação na política de gestão do trabalho; incorporação parcial das diretrizes do PCCS-SUS apenas em três municípios; política de formação de pessoal caracterizada por iniciativas pontuais dissociadas da progressão funcional. Foram também identificados: visão restrita dos conselheiros sobre sua participação na discussão do tema gestão do trabalho, expressa numa abordagem periférica pelos Conselhos Municipais de Saúde dos temas relativos à gestão da força de trabalho; deficiências na descentralização da gestão dos cargos no SUS municipal; tendência ao tratamento privado, pelos gestores, dos dados relativos ao quadro de pessoal. Embora seja incipiente a implementação dos compromissos formulados no Termo de Compromisso de Gestão, cabe destacar o ineditismo da inclusão no Pacto de Gestão das questões relativas à gestão do trabalho como uma política definida.

This paper discusses the implementation in eight municipalities in Sao Paulo state of the commitments concerning the management of work composing the Management Pact, signed in 2006 by the three levels of the Unified Health System (SUS). Among the municipalities studied, three are centers of metropolitan areas and five had in 2008 population over 500,000 inhabitants. Data were collected, particularly concerning the Career, Positions and Wages Plan (PCCS) and interviews were accomplished with managers and representatives of workers and users in Municipal Health Councils. The categories analyzed were derived from the Management Pact: democratization of labor relations, social rights and social security, juridical regime and working arrangements, career progression and permanent training. The results showed irrelevant repercussion of the collective-bargaining mechanisms' decisions on personnel policy; partial incorporation of the guidelines of PCCS-SUS in only three municipalities, staff training policy characterized by specific initiatives decoupled from career progression. It was also possible to identify a restricted view by the counselors interviewed about their participation in the work management discussion; Municipal Health Councils' peripheral approach of the issues related to the management of the workforce; deficiencies in the decentralization of management positions for municipal SUS; tendency for private treatment by managers of the data concerning staff. In spite of the incipient implementation of the commitments stated in the Management Pact, we highlight the innovative inclusion of the work management on the Public Health System managers' agenda as a definite policy.

Qualidade de vida, gestão do trabalho e plano de carreira como tecnologista em saúde na atenção básica do Sistema Único de Saúde em São Paulo, Brasil / Quality of life, work management, and career planning as a primary care technology in the Unified National Health System in São Paulo State, Brazil

O artigo trata do conceito de qualidade de vida no/do trabalho, articulando-o com a gestão do trabalho em saúde com base na avaliação de um instrumento de gestão do trabalho: o Plano de Carreiras, Cargos e Salários (PCCS). Objetiva-se analisá-lo como tecnologia de gestão do trabalho na atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS). São discutidos os PCCS de três municípios de São Paulo, Brasil: São Paulo, Guarulhos e Campinas, conforme diretriz emanada do Conselho Nacional de Saúde em 2006, mediante pesquisa de caráter qualitativo desenvolvida em 2007-2008. Retrata resultados de investigação realizada em oito municípios, considerando a visão do gestor, dos usuários representados nos Conselhos de Saúde e de sindicalistas e trabalhadores representantes dos trabalhadores de saúde que foram entrevistados. Conclui-se que a temática é incipiente como política pública de gestão, sendo matéria de pouco domínio seja dos usuários, seja dos sindicalistas e trabalhadores do setor saúde nos municípios estudados, situados dentre os mais populosos e "municípios-polo" de regiões de saúde.

This article discusses the concept of quality of life in and at work, linked to health work management based on the evaluation of a work management instrument: the Career, Job, and Wage Plan. The aim was to analyze the plan as a work management technology in primary care in the Unified National Health System (SUS). The article discusses the plan in three municipalities in São Paulo State, Brazil: São Paulo, Guarulhos, and Campinas, in compliance with guidelines issued by the National Health Council in 2006, and using a qualitative survey conducted in 2007-2008. The study presents the findings from research in eight municipalities, based on interviews with managers, users (represented by Health Councils), and health workers and health sector trade unionists. The article concludes that this is still an incipient public management policy issue, with limited command by users, trade unionists, and health workers in the target municipalities, heavily populated "hub cities" in the health regions.

Diferenciais intermunicipais de condições de vida e saúde: construção de um indicador composto / Diferencias intermunicipales de condiciones de vida y salud: construcción de un indicador compuesto / Differences in living conditions and health between cities: construction of a composite indicator

OBJETIVO: Descrever um índice para reconhecimento das desigualdades de condições de vida e saúde e sua relação com o planejamento em saúde. MÉTODOS: Foram selecionadas variáveis e indicadores que refletissem os processos demográficos, econômicos, ambientais e de educação, bem como oferta e produção de serviços de saúde. Esses indicadores foram utilizados no escalonamento adimensional dos indicadores e agrupamento dos 5.507 municípios brasileiros. As fontes de dados foram o censo de 2000 e os sistemas de informações do Ministério da Saúde. Para análise dos dados foram aplicados os testes z-score e cluster analysis. Com base nesses testes foram definidos quatro grupos de municípios segundo condições de vida. RESULTADOS: Existe uma polarização entre o grupo de melhores condições de vida e saúde (grupo 1) e o de piores condições (grupo 4). O grupo 1 é caracterizado pelos municípios de maior porte populacional e no grupo 4 estão principalmente os menores municípios. Quanto à macrorregião do País, os municípios do grupo 1 concentram-se no Sul e Sudeste e no grupo 4 estão os municípios do Nordeste. CONCLUSÕES: Por incorporar dimensões da realidade como habitação, meio ambiente e saúde, o índice de condições de vida e saúde permitiu identificar municípios mais vulneráveis, embasando a definição de prioridades, critérios para financiamento e repasse de recursos de forma mais eqüitativa.

OBJECTIVE: To describe an index to identify inequities in living conditions and health and its relationship with health planning. METHODS: Variables and indicators that would reflect demographic, economic, environment and education processes as well as supply and production of health services were applied for nondimensional scaling and clustering of 5,507 Brazilian municipalities. Data sources were the 2000 Census and the Brazilian Ministry of Health information systems. Z-score test statistic and cluster analysis were performed allowing to defining 4 groups of municipalities by living conditions. RESULTS: There was seen a polarization between the group with the best living conditions and health (Group 1) and the group with the worst living conditions (Group 4). Group 1 consisted of municipalities with larger populations while Group 4 comprised mainly the smallest municipalities. As for Brazilian macroregions, municipalities in Group 1 are clustered in the south and southeast and those in Group 4 are in the Northeast. CONCLUSIONS: The living conditions and health index comprises reality dimensions such as housing, environment and health which allows to identifying the most vulnerable municipalities and can provide input for setting priorities, and developing criteria for more equitable financing and resource allocation.

OBJETIVO: Describir un índice para reconocimiento de las desigualdades de condiciones de vida y salud y su relación con la planificación en salud. MÉTODOS: Fueron seleccionados variables e indicadores que reflejasen los procesos demográficos, económicos, ambientales y de educación, bien como oferta y producción de servicios de salud. Esos indicadores fueron utilizados en el escalonamiento adimensional de los indicadores y agrupamiento de los 5.507 municipios brasileros. Las fuentes de datos fueron el censo de 2000 y los sistemas de informaciones del Ministerio de la Salud. Para análisis de los datos fueron aplicadas las pruebas z-score y cluster analysis. Con base en estas pruebas fueron definidos cuatro grupos de municipios según condiciones de vida. RESULTADOS: Existe una polarización entre el grupo de mejores condiciones de vida y salud (grupo 1) y el de peores condiciones (grupo 4). El grupo 1 es caracterizado por los municipios de mayor porte poblacional y en el grupo 4 están principalmente los menores municipios. Con relación a la macro región del País, los municipios del grupo 1 se concentran en el Sur y Sureste y en el grupo 4 están los municipios del Noreste. CONCLUSIONES: Por incorporar dimensiones de la realidad como habitación, medio ambiente y salud, el índice de condiciones de vida y salud permitió identificar municipios más vulnerables, acotando la definición de prioridades, criterios para financiamiento y repase de recursos de forma más equitativa.

Desigualdades no acesso e utilização dos serviços de saúde na Região Metropolitana de São Paulo / Health care services utilization and access inequalities in the Sao Paulo Metropolitan Region

Este artigo relata achados dos estudos de casos realizados em cinco municípios da Região Metropolitana de São Paulo (RMSP): São Paulo, Guarulhos, Santo André, Osasco e Franco da Rocha. As desigualdades no acesso aos serviços e sua utilização foram descritas a partir de tabulações avançadas da Pesquisa de Condições de Vida-PCV de 1998 do Seade. Analisamos informações a partir das variáveis posse ou não de planos de saúde, quintil de renda e faixa etária. Os atributos estudados foram: utilização dos serviços, tipo de cobertura do plano, procura pelos serviços e tempo médio de espera no atendimento. A comparação com estudos de outras regiões metropolitanas do Brasil, a partir da PNAD 98 do IBGE, permite afirmar que existem disparidades intra-regionais somente detectadas em estudos de menor escala espacial - os municípios. Apesar da RMSP possuir a maior cobertura de planos de saúde no Brasil, nota-se grande heterogeneidade interna. As desigualdades na posse de planos, no acesso, tempo de espera, tipo de cobertura se manifestam claramente na análise segundo quintil de renda e faixa etária. Conforme os resultados, sugerimos o aumento da capacidade de regulação do Estado, permitindo que os princípios da universalidade e eqüidade se estabeleçam no SUS, efetivando o direito à saúde.

This paper presents case study findings in five municipalities in the São Paulo Metropolitan Region. Inequalities in access to health care services and their utilization were described through advanced tabulation data from the 1998 SEADE Life Conditions Survey. The variables analyzed were: owning or not owning private health care insurance, income and age brackets. The health care service attributes studied were: health care services coverage by a health insurance plan, health services demands and average waiting time to receive health care. Compared with other studies, using the 1998 IBGE PNAD, the results allowed us to confirm interregional imbalances which can only be detected in shorter special scale studies: the municipalities. Despite showing the high private health insurances coverage the São Paulo Metropolitan Region has a great inner heterogeneity. The inequalities in private health care insurance, access, waiting time, and type of insurance coverage were observed through income quintiles and age classes analyses. Findings suggest that an expansion of the State's regulation capacity is necessary in order to empower the Brazilian Health Care System principles of universality and equity to be qualified to offer Brazilians the right to access health care services.

Governança e regulação na saúde: desafios para a gestão na Região Metropolitana de São Paulo, Brasil / Governance and regulation in health: challenges for health management in Greater Metropolitan Sao Paulo, Brazil

Este artigo discute a relação público/privado no Sistema Unico de Saúde (SUS) da perspectiva do gestor municipal, a partir de pesquisa cujo objetivo foi identificar estratégias e mecanismos de governança na relação público/privado do setor saúde na busca da eqüidade na Região Metropolitana de São Paulo, Brasil. Governança é ferramenta analítica. O problema é a regulação do sistema de saúde. O material para análise foi obtido por meio de entrevistas com secretários municipais e estaduais de saúde, conselheiros e técnicos do SUS. Assim, foi possível agregar os resultados em: (a) mecanismos e instrumentos de regulação; (b) espaços de poder; e (c) posição do ator SUS sobre a relação público/privado. Há mecanismos e instrumentos de regulação utilizados nos municípios para serviços estatais. Para o setor complementar e suplementar a ação regulatória, neste nível de gestão, praticamente inexiste. Os espaços de poder institucionais são inúmeros e reconhecidos como lugares para encaminhamento de demandas mais do que fóruns de pactuação. Apesar dos avanços, a governança se apresentou como de tipo formalista. O debate da regulação na relação público/privado mostrou-se necessário para avanços na gestão do sistema.

This paper discusses the relationship between the public and private sectors in the Unified National Health System (SUS), based on research whose objective was to identify governance strategies and mechanisms for public/private relations in the health sector, considering the search for equity in Greater Metropolitan Sao Paulo, Brazil. Governance was used as an analytical category, with health system regulation as the issue. Municipal and State health secretaries, members of health councils, and SUS staff were interviewed, and the empirical material was classified as: (a) regulatory mechanisms and instruments; (b) power loci; and (c) actors' positions concerning the SUS and its relationship to the private sector. Mechanisms and instruments have been created and used in the municipalities for regulation of their own services. Regulatory measures for the complementary and supplementary healthcare sector are practically nonexistent. There are numerous institutional power loci, seen more as places for submitting demands than as forums for negotiation. Despite some progress, governance appears to be more of a formal issue. Discussion is needed on the relationship between the public and private sectors and its regulation by municipalities in order to improve the health system.

Sistemas de informática e informação da atenção básica do Sistema Único de Saúde e o software livre: possibilidades e perspectivas / The Brazilian Unified National Health System (SUS) primary health, its informatics and information systems and the free software: perspectives and possibilities

Introdução: A Atenção Básica do Sistema Único de Saúde - SUS é definida pelo Ministério da Saúde como um conjunto de ações e serviços de saúde no âmbito individual e coletivo, desenvolvidos com práticas gerenciais, sanitárias e sociais participativas, através de ações complexas nos cuidados e atenção à saúde da população do seu território e fundamentada nos princípios da universalidade, integralidade e da equidade. Os sistemas de informática em saúde da atenção básica são tecnologias estratégicas na gestão e governança sobre a situação de saúde da população em cada nível de responsabilidade sanitária. O cerne de funcionamento dos sistemas de informática é o software. A literatura pesquisada relata que os softwares dos sistemas de informática em saúde apresentam vários aspectos: inflexibilidade para mudanças, altos custos, baixa eficácia, são frágeis em relação à segurança e a privacidade, não adotam padrões tecnológicos e de saúde, apresentam dificuldades na escalabilidade, são refratários a adaptações às culturas e línguas locais e induzem ao aprisionamento tecnológico dos sistemas de informação em saúde. Neste contexto, o objetivo deste estudo foi o de identificar e analisar quais são as contribuições e limitações do software livre para os sistemas de informática e informação na atenção básica do SUS. Metodologia: Estudo de caso exploratório e qualitativo, comparando dois municípios que utilizam software livre e software privativo nos sistemas de atenção básica do SUS, a partir de critérios obtidos na literatura pesquisada. Resultados: A utilização de software livre nos sistemas de atenção básica do SUS de Campinas e São Paulo apresentou limites nos seguintes tópicos, utilizados como critérios de análise: educação, segurança, privacidade e padrões abertos. A utilização do software livre demonstrou vantagens para os municípios estudados nos seguintes tópicos: custos, escalabilidade, autonomia tecnológica, adaptação do software ao idioma e à cultura local, es...

Sistemas de informática e informação da Atenção Básica do Sistema Único de Saúde e o software livre: possibilidades e perspectivas / Informatics and information systems of the Basic Attention of the Unified Health System and free software: possibilities and perspectives

Introdução: A Atenção Básica do Sistema Único de Saúde - SUS é definida pelo Ministério da Saúde como um conjunto de ações e serviços de saúde no âmbito individual e coletivo, desenvolvidos com práticas gerenciais, sanitárias e sociais participativas, através de ações complexas nos cuidados e atenção à saúde da população do seu território e fundamentada nos princípios da universalidade, integralidade e da eqüidade. Os sistemas de informática em saúde da atenção básica são tecnologias estratégicas na gestão e governança sobre a situação de saúde da população em cada nível de responsabilidade sanitária. o cerne de funcionamento dos sistemas de informática é o software. A literatura pesquisada relata que os softwares dos sistemas de informática em saúde apresentam vários aspectos: inflexibilidade para mudanças, altos custos, baixa eficácia, são frágeis em relação à segurança e a privacidade, não adotam padrões tecnológicos e de saúde, apresentam dificuldades na escalabilidade, são refratários a adaptações às culturas e línguas locais e induzem ao aprisionamento tecnológico dos sistemas de informação em saúde. Neste contexto, o objetivo deste estudo foi o de identificar e analisar quais são as contribuições e limitações do software livre para os sistemas de informática e informação na atenção básica do SUS. Metodologia: Estudo de caso exploratório e qualitativo, comparando dois municípios que utilizam software livre e software privativo nos sistemas de atenção básica do SUS, a partir de critérios obtidos na literatura pesquisada. Resultados: A utilização de software livre nos sistemas de atenção básica do SUS de Campinas e São Paulo apresentou limites nos seguintes tópicos, utilizados como critérios de análise: educação, segurança, privacidade e padrões abertos. A utilização do software livre demonstrou vantagens para os municípios estudados nos seguintes tópicos: custos, escalabilidade, autonomia tecnológica, adaptação do software ao idioma e à cultura local, estabilidade e impacto na qualidade dos serviços de saúde. Conclusão: O software livre é uma alternativa tecnológica viável, robusta e flexível e oferece novas perspectivas para a construção de sistemas de informática e informação da Atenção Básica em Saúde.

Avaliação dos sistemas municipais de saúde: uma proposta teórica-metodológica / Local health systems evaluation: a theoretical-metodological proposal

Propõe-se uma abordagem teórico-metodológica de avaliação em saúde a partir do reconhecimento de desigualdades quanto às condições de vida e saúde da população em geral. Para além da avaliação do cuidado individual, dos serviços ou dos programas de saúde, realiza-se, num primeiro momento, a comparação de indicadores de morbimortalidade entre municípios previamente classificados segundo indicadores de condições de vida e saúde. Num segundo momento, identificam-se brechas redutíveis de morbimortalidade entre localidades e/ou municípios situados num mesmo nível para, por fim, definir-se alguns parâmetros quanto à avaliação de prioridades da ação do gestor local ou regional, de modo concertado e visando a redução de desigualdades.